治汗, 中医水平的试金石

中医临证中，常见汗证，辨治病机可谓错综复杂。对汗证的治疗，可说是最能反映中医临床辩治疗水平和功力的。如果碰上自汗、盗汗只会敛汗固表，那只是低层次的。

汗证中常见之自汗、盗汗各有阴阳之证，万不可谓盗汗必属阴虚，自汗必属阳虚，必当四诊合参，谨守病机，精细辨别后方可言证也。

汗与汗证

《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗”。

汗为心之液，因心主血脉，汗血同源，如《医宗必读》中言“心之所藏，在内者为血，在外者为汗”。又心主神明，汗由神统，如《景岳全书》曰：“凡大惊恐惧，皆能令人汗出”。

汗证是指全身或局部汗出异常的一种病证，其形式多种多样，按出汗时间可分为自汗、盗汗，按属性可分为阴汗、阳汗，按汗出部位可分为头汗、胸汗、背汗、手足汗等，应把握其核心病机，灵活加减或合方治疗。

清代王燕昌的《王氏医存》言：“五脏皆有汗，不独心也：汗皆为虚，心虚则头汗，肝虚则脊汗，肾虚则囊汗，肺虚则胸汗，脾虚则手足汗。人弱而专出一处之汗，久而不愈，即此经虚也”。

当正气虚，外邪入侵，肺气不足，表虚不固，腠理开泄失司，则汗液外泄；心血不足，或久思损伤心脾，致心血不足，血不养心，则汗液外泄；情志不畅，肝气郁结，郁久化热，肝火熏蒸，津液外泄；营卫不和，卫外失司，则汗出；阴精亏虚，虚火内生，津液暗耗，不能自藏而外泄。

正虚邪实互扰，脏腑功能失职，阴阳失衡，卫气不固，腠理开泄失司，迫津外出，终致汗液外泄失常，发为汗证。汗为津液化生，津血同源，汗出日久，津亏气耗，则气血阴阳俱损。所以汗证的出现与五脏、卫气营血均有关系，生理上密切联系，病理上相互影响。

木郁盗汗

心为君主之官主静，其之功能失调多不在于本身，而由于肝，因肝为将军之官主动，内寄相火，若相火扰动君火则心之通养功能失调而发为汗证。

故汗证病位虽在心，致因在肝，而以柔肝，疏肝，调肝，泻肝等法而达通心，此为肝心通养论治汗证之理。

例：

患者女，47岁，一月前与人口角，积怨不解，心烦少寐，每于黎明全身大汗淋漓，汗后神疲乏力，腰膝酸软，去县医院检查，除血压偏低外，无明显器质性病变。前医曾用虚汗停、玉屏风散、当归六黄汤等治疗，未收寸功。

刻下见患者精神萎靡，情绪低落，舌淡红，苔薄白，脉细数。

余用抑肝散加味而治之，患者服2剂，汗减大半，再服2剂，汗止神复。

按：

经云“阳加于阴谓之汗”。本例因情怀不畅，肝失条达，阳气内郁化火，腠理疏松，阳气外越而汗出。其黎明定时盗汗，夜半至黎明是丑至卯，乃肝经之主时，此时厥阴经脉阳气渐旺，郁火亦渐积，郁极两阳相激，逼汗外溢而致盗汗。

抑肝散出自《保婴撮要》，顾名思义，为治肝抑而创立。方中以柴胡疏肝解郁为主药，佐以当归、川芎养血和肝，白术、茯苓、半夏、陈皮、甘草健脾和胃，以钩藤清热平肝，加丹皮、栀子宣解肝胆郁热，共奏养血舒肝和脾胃之功，不治汗而汗自止。

瘀血盗汗

对于汗证的治疗，历代医家多从阴虚、湿热、气虚、阳虚论治，临床多予滋阴、祛湿、补气、温阳、降火、固表等法，而从血瘀论治者极少。

事实上，各种邪热虚火均可凝炼血液，使血行不畅，阻滞胸中血府。而主司津液输布、汗孔开阖的卫总管由心中横出，经由各脉络通达于体表，故一旦血府瘀滞，卫总管内气机失调，开阖失司，自然会引起津液输布紊乱，出现自汗、盗汗等异常汗出病证。

例：

女，39岁，诉颈下至上胸盗汗已2年，每汗后精神疲软，左锁骨酸楚疼痛，周围肌肉酸楚不舒，两手腕筋脉亦感不适。次早醒来觉气陷不升，咽中有闭塞感，需空咳方舒。凡劳倦或洗澡盗汗加重，睡眠欠佳且常作恶梦。平日睡前自服安乃近2片可防盗汗。

诊见：面黧黑，形消瘦，脉细涩，舌右边瘀斑明显，第7胸椎按之疼痛，有扭伤史，耳亦有过伤，时有痛、闭、响之感。证属瘀血盗汗。

拟血府逐瘀汤加味服7剂，盗汗止，耳痛、闭、响明显好转，但舌边瘀斑未消退，第7胸椎按之仍痛。药已中的，但瘀血仍存，拟丸药缓图。上方研末，炼蜜为丸，如黄豆大。连服2月，盗汗未作，诸症若失。

按

《医林改错》谓：“瘀血亦令人自汗、盗汗。”《医学纲目》载：“头汗出剂颈而还，血证也。”

本例盗汗部位在颈下至上胸之间，伴面黧黑，脉细涩，舌有瘀斑，故诊为瘀血内结，脉道不利，积瘀化热，迫津外溢之盗汗。至于汗出后，锁骨和周围肌肉酸楚或疼痛，乃瘀血内结，郁阳化火，逼津外出，阴液大伤，体内津亏不能濡养骨骼、筋脉、肌肉，“不营则痛”。

血府逐瘀汤，为治胸隔间瘀血之良方，因患者盗汗时日已久，阳气随汗泄，元气已虚，汗后中气下陷不升，复加党参、黄芪、枣仁以补五脏耗损之气。药中病的，痼疾得除。

阳虚盗汗

历代医家在论治汗证时多宗“阳虚自汗、阴虚盗汗”之说，沿袭至今，而鲜有谈及“阳虚盗汗”这一证治。

夜间阳入于阴，素体阴血虚损者，虚火蒸津，阴液被迫外出固为阴虚盗汗；自身阳气衰弱者，无力固护阴液于内，致其自行外泄亦成阳虚盗汗。

《景岳全书·汗证》在论述自汗属阳虚、盗汗属阴虚时指出：“所以自汗、盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。在日人丹波元坚编著《杂病广要》中也说：“诸阳主表，在于肤腠之间。若阳气偏虚，则津液发泄，故为汗。

阳虚盗汗的机理主要是命门火衰，不能化气，卫气生成不足；或中土虚弱，化源不足，卫气不充；或肺气耗损，卫气生成不足或不布，最终导致卫外不固，营阴不守而盗汗出，治当温阳益气为法。

例：

张某，女，28岁。患者4年前生过一女，产后经水延后，近两月经停未行，时作呕吐，自以为受孕，去医院妇检，诊为闭经，又因下午潮热，夜盗汗，精神倦怠，疑为肺结核。因X光机维修，不能拍片，而转诊中医。

刻诊：脐下动悸喜温，时时泛吐清水，头晕目眩，身瞤动且沉重，每日下午潮热，夜盗汗，汗后怕冷，舌质淡苔白滑，脉沉细滑。证脉合诊，为肾阳虚乏，水饮泛滥为患。当温补肾阳，以散寒水。

拟真武汤服3剂，脐下动悸减，下午潮热未发，盗汗止。守原方服5剂，脐下动悸瘥，头目清爽，月经复来。后去拍X片，排除肺结核。一年后顺产一子。

按

制水者在脾，主水者在肾。今患者肾阳虚乏，聚水不化，积饮成患。停于脐下则动悸；溢于肌表，则身瞤动，下肢重；上犯清窍，则头昏目眩；血为寒凝而瘀，胞脉痹阻则经闭；水为阴邪，阴邪自旺于阴分，则下午身热。

其盗汗者，经云“汗发于阴而出于阳”。此阴乃脉中营气，其阳乃启闭之卫阳。而卫气根于肾。今肾阳虚衰，卫气不固，寐则腠理开，不能固摄津液，而为盗汗。

《张氏医通》“盗汗亦多阳虚”即此类也。此因寒湿而致的盗汗，汗后恶寒，与阴虚之盗汗，汗后恶热有别，是辨证之要。以上见症虽多端，但一从因寒而饮，当补坎中之火，以镇水气。

真武乃司水之神，仲景以之名立真武汤，是取其镇水之义。方中以附子为君，温补肾阳，以散水气；伍生姜以助宣散水气之力，佐以白术培土制水；茯苓淡渗利水；尤妙在白芍酸收既可监护附子之辛热，且可敛阴止汗，又能利水，一矢中的，离照当空，则阴霾全消。

临床论治自汗与盗汗，一般多认为阳虚则自汗，阴虚则盗汗，故分别治以益气固表、滋阴止汗。以上数例由木郁、瘀血、阳虚诸多变异，说明若拘泥成法，则不仅无功，反而有害。